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Annexe 3 - Déclaration de citoyenneté ou de résidence permanente

Spécimen de formulaire : ne pas compléter

Ce formulaire ne peut servir qu'à titre de référence. Il ne peut être complété dans ce format.

Afin de compléter ce formulaire et le soumettre au CRTC, télécharger le formulaire.

Par la présente, je déclare et atteste que :

1. Je suis (veuillez cocher)

  1. citoyen Canadien
    1. de naissance ( )
    2. naturalisé ( )

      Date de la naturalisation:

      _________________
      (AAAA/MM/JJ)

    OU

  2. résident permanent du Canada au sens de la Loi sur l'immigration ( )

    3. Date d'obtention du status de résident permanent :

    _________________
    (AAAA/MM/JJ)

2. J'ai rempli les fonctions de ________________________________

du _________________________
(AAAA/MM/JJ)

au ____________________________
(AAAA/MM/JJ)

sur la production intitulée : ______________________________________

3. Mon adresse actuelle est :

_________________________
(numéro/rue/app.)

____________________________
(ville)

_________________________
(province)

____________________________
(code postal)

4. À la demande du Conseil de la radiodiffusion et des télécommunications canadiennes (CRTC), je consens à fournir les preuves documentaires de mon statut de citoyen ou de résident permanent du Canada.

Nom du demandeur

_________________________
nom de famille (en lettre moulées)

____________________________
prénom (en lettres moulées)

_________________________
(signature du demandeur)

____________________________
(date)


CRTC - Annexe 3 (2017-02-06) - Certification d'une émission canadienne - Déclaration de citoyenneté ou de résidence permanente

***Fin du document***

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