Annexe 5 - Commerciale et ethnique, spécialisé et autres

Spécimen de formulaire : ne pas compléter

Ce formulaire ne peut servir qu'à titre de référence. Il ne peut être complété dans ce format.

Afin de compléter ce formulaire et le soumettre au CRTC, télécharger le formulaire.

Vous devez compléter les tableaux ci-après et sauvegarder votre document sous le nom :

Doc5 - Annexe 5 – Renseignements de propriété

Directives

Toutes les colonnes doivent contenir tous les renseignements demandés.

  1. Tel qu’indiqué dans : Procédure à suivre pour le dépôt et la demande de communication de renseignements confidentiels dans le cadre d’une instance du Conseil, Bulletin d’information de radiodiffusion et de télécom CRTC 2010-961, vous pouvez désigner comme confidentiel le numéro civique, le nom de rue et le code postal d’une adresse résidentielle.
  2. Si vous souhaitez désigner ces renseignements comme CONFIDENTIEL :
    1. Sauvegardez votre document sous le nom : NOT WEB – APP – Doc5 – DOCCONF – Annexe 2A – Renseignements de propriété.
    2. Sauvegardez votre document abrégé, dans lequel vous avez supprimé les renseignements dans les colonnes intitulées « Numéro d’immeuble et nom de rue » et « Code postal », sous le nom : APP – Doc5 – VERSION ABRÉGÉE – Annexe 2A – Renseignements de propriété.

Renseignements de propriété

Veuillez compléter les tableaux ci-après, pour le titulaire ainsi que pour chaque actionnaire détenant un intérêt avec droit de vote de 10 % ou plus dans le titulaire ou ses sociétés mères.

Si l'entité est une société à but non lucratif, complétez le tableau 5.3 seulement.

Nom du titulaire :

__________________________________________

Définitions

5.1 Valeurs mobilières autorisées

Veuillez décrire toutes les catégories d'actions autorisées

Type de valeur
mobilière
(Veuillez indiquer les
actions participatives et
les actions convertibles)
Nombre de votes par action Convertible
(o/n)
Participante (Note de bas de page 6)
(o/n)
Nombre d'actions autorisées Nombre émis et en circulation
           
           
           
           
           
           

5.2 Actionnariat

Veuillez fournir les détails ci-après pour chaque actionnaire détenant 10 % ou plus des actions avec droit de voteNote de bas de page 5, du total des droits de vote (si différent du nombre d'actions avec droit de vote) et toute autre catégorie d'actions visée dans la définition des actions ordinairesNote de bas de page 6. Pour les autres actionnaires (ceux détenant moins de 10 %), veuillez indiquer le total des actions sous « Autres canadiens » et « Autres non-canadiens ».

Type de valeur
mobilière (Veuillez indiquer
les actions
participatives et
les actions
convertibles)
Nom de l'actionnaire(Note de bas de page 1) Adresse résidentielle *
ou juridiction de la personne morale
Citoyen(Note de bas de page 2)
canadien (o/n)
Nombre d'actions détenues %
Votes
Numéro civique et nom de rue Ville et province
ou juridiction
Code postal
               
               
               
               
               
               

5.3 Administrateurs et personnel de direction

Veuillez fournir une liste des administrateurs et personnel de direction

Nom des administrateurs(Note de bas de page 1) (Note de bas de page 3) / personnel de direction(Note de bas de page 4) Adresse résidentielle * Citoyen(Note de bas de page 2) canadien (o/n) Administrateurs:
Date de nomination(Note de bas de page 3)
Poste occupé(Note de bas de page 4)
Numéro civique et nom de rue Ville et province Code postal
       
       
       
       
       
Chef de direction/Premier dirigeant  
(ou la personne occupant un poste dont les fonctions sont similaires)
Fournir le nom, adresse résidentielle, citoyenneté et titre du poste occupé par cette personne
       

Adresse résidentielle réfère à la résidence habituelle d'une personne; le lieu où le mode de vie de la personne est centralisé et où la personne retourne régulièrement.  Note : un numéro de casier postal n'est pas accepté.

Vous devez compléter les mêmes tableaux pour chaque actionnaire identifié dans le tableau 5.2 ci-haut qui détient 10 % ou plus des intérêts avec droit de vote de la société

Nom de la société actionnaire:

__________________________________________

5.1 Valeurs mobilières autorisées

Veuillez décrire toutes les catégories d'actions autorisées

Type de valeur
mobilière (Veuillez indiquer les
actions participatives et
les actions convertibles)
Nombre de votes par action Convertible
(o/n)
Participante (Note de bas de page 6) (o/n) Nombre d'actions autorisées Nombre émis et en circulation
           
           
           
           
           
           

5.2 Actionnariat

Veuillez fournir les détails ci-après pour chaque actionnaire détenant 10 % ou plus des actions avec droit de vote  5, du total des droits de vote (si différent du nombre d'actions avec droit de vote) et toute autre catégorie d'actions visée dans la définition des actions ordinaires 6. Pour les autres actionnaires (ceux détenant moins de 10 %), veuillez indiquer le total des actions sous « Autres Canadiens » et « Autres non-Canadiens ».

Type de valeur
mobilière (Veuillez indiquer
les actions
participatives et
les actions
convertibles)
Nom de l'actionnaire(Note de bas de page 1) Adresse résidentielle *
ou juridiction de la personne morale
Citoyen(Note de bas de page 2)
Canadien (o/n)
Nombre d'actions détenues %
Votes
Numéro civique et nom de rue Ville et province
ou juridiction
Code postal
               
               
               
               
               
               

5.3 Administrateurs et personnel de direction

Veuillez fournir une liste des administrateurs et personnel de direction

Nom des administrateurs(Note de bas de page 1) (Note de bas de page 3) / personnel de direction(Note de bas de page 4) Adresse résidentielle * Citoyen(Note de bas de page 2) Canadien (o/n) Administrateurs:
Date de nomination(Note de bas de page 3)
Poste occupé(Note de bas de page 4)
Numéro civique et nom de rue Ville et province Code postal
       
       
       
       
       
Chef de direction/Premier dirigeant  
(ou la personne occupant un poste dont les fonctions sont similaires)
Fournir le nom, adresse résidentielle, citoyenneté et titre du poste occupé par cette personne
       

Adresse résidentielle réfère à la résidence habituelle d'une personne; le lieu où le mode de vie de la personne est centralisé et où la personne retourne régulièrement.  Note : un numéro de casier postal n'est pas accepté.

Compléter les mêmes tableaux pour chaque actionnaire identifié dans le tableau 5.2 ci-haut et qui détient un intérêt avec droite de vote de 10 % ou plus dans la société

Copier les tableaux 5.1, 5.2 et 5.3 sur une nouvelle page.

Définitions

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